据香港报道，香港玛嘉烈医院两名护士于5月为病人转送病区期间，因短暂停用呼吸机而令病人死亡。玛嘉烈医院2日公布调查报告，认为事故涉及人为判断落差，护士需要加强培训及警觉性。2名涉事护士已返回工作岗位，有待院方作人事程序跟进。香港医管局表示，已收到并接纳调查结果及报告提出的建议。当局会责成玛嘉烈尽快落实各项建议，避免同类事件再发生。

　　这次严重医疗事故涉及一名在玛嘉烈医院荔景康复大楼疗养、患有罕见的晚期运动神经元疾病的57岁女病人。已留院8个月的女病人呼吸衰竭，需要透过无创伤性呼吸辅助器(BiPAP)面罩，接受氧气治疗。在5月26日，2名资深护士将病人运送到同一病房内的另一病格，以进行病房清洁及消毒。有关护士基于病人当时的临床情况稳定，血含氧量正常，以及预期转送过程短暂，判断病人可以“拔喉”暂停氧气治疗。惟病人在转送期间情况转坏，最终于同日离世。

　　高估停氧能力 已受培训复工

　　独立调查委员会2日完成调查，认为事故涉及人为判断落差。肇事的2名资深护士具备9年以上经验，曾接受使用BiPAP的培训，亦曾照顾同类病人，对氧气治疗的指引，及运送危重病人的规程有所认知。由于病人在事发当日早上，可短暂停止BiPAP以进行面部清洁及吸入药物治疗，加上其临床情况稳定及血含氧量正常，故2名护士高估了病人过床过程中，停止氧气治疗的承受能力。2名护士对病人离世深感歉意及难过，并休假一段时间。其后二人再接受培训，现时在上司的督导下重回工作岗位，有待院方作人事程序跟进。

　　委员会评估，事故亦涉及在荔景康复大楼工作的护士，较少接触BiPAP，以致出现判断落差，故认为有需要加强医护人员使用BiPAP的培训，并提醒他们注意运送危重病人的指引，以提高警觉性。鉴于现时医管局的BiPAP使用指引，只适用于慢性支气管炎病人，故委员会建议扩大有关指引以涵盖更多临床情况，包括运动神经元疾病引起的呼吸衰竭。而指引亦应列明短暂停止使用BiPAP，和因治疗或检查而需在院内运送BiPAP病人的措施。

　　医管局接纳报告 促玛院履建议

　　香港医管局表示接纳调查结果及报告提出的建议，并会责成玛嘉烈医院尽快落实各项建议，避免再发生同类事件。玛嘉烈医院行政总监董秀英再次向病人家属致歉及致以深切慰问，又指院方已加强员工的警觉性及培训，举办4次研讨会介绍无创伤性呼吸辅助器的守则。有关个案已转交死因裁判官跟进。

　　小区组织协会病人权益干事彭鸿昌认为报告可以接受。他表示，涉事的荔景康复大楼较少患有运动神经元疾病的病人，护士未必能立即察觉病人异常情况。对于2名涉事的护士已返回工作岗位，彭鸿昌认为，只要护士重新接受足够培训，并有人督导临床工作，返回岗位没有问题。

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